【 의료비 지원 신청서 · 한마음 의료복지(바우처)카드 신청서 】

(본인은 아래에 표기된 복지대상 증명서 중 1부를 첨부하여 의료비 지원을 신청합니다)

신청인 성명								팩스로 신청할 경우, 본인 소유의 카드번호 16자리 적어서 신청함 (번호 16자리 모든 카드 가능함)
								카드 번호	- - -
생 년 월 일							-□남자/□여자		(알림 : 본인 카드번호 적어서 신청했을 경우, 앞면에 ‘한마음의료복지카드’라고 표기)
주 소
신청인 연락처	전화☎ : ( ) -								e-mail	@
	휴대폰 : ( ) -									(E-mail 없으면 기재하지 않음)
※보호자 연락처 (보호자가 신청할 경우 기재)	성 명 :							□관계	□배우자 □자녀 □친인척 □기타( )
	휴대폰 :
해당사항 기입 후, 우측의 복지증빙서류 첨부하여 재단 FAX) 02-3775-1769 로 보내주세요 1)법적으로 명시된 대상자 : “사회복지사업법 제2조1항”에 따른 복지 수혜 대상자 2)법적으로 명시되지 않은 대상자 : 재단의 별도 심사를 통하여 선정함. ☞ 위 1) 및 2)항의 근거로 선정된 사회복지서비스 대상자가 ‘한마음의료복지카드 이용’을 위해, 본인 명의 한마음의료 복지카드 및 기재하신 본인소유의 각종 카드에, 발급(탑재) 받은 한마음의료복지 포인트(카드)로, “한마음의료복지카드 이용처”에서 의료비 일부를 결제하는 방법으로 지원·혜택을 받을 수 있습니다.	1) 법적으로 명시된 대상자 1. □ 국민기초생활보장법 (수급자 증명서) 2. □ 의료급여법 (의료급여1·2종, 차상위 증명서 등) 3. □ 장애인복지법 (장애인 증명서, 장애인복지카드) 4. □ 한부모가족지원법 (한부모가족 증명서) 5. □ 다문화가족지원법 (배우자 국적 표기된 가족관계 증명서 등) 6. □ 노인복지법 제4조 (만65세 이상 증명 서류) 7. □ 농·어촌 주민의 보건복지증진을 위한특별법 (농·어업인 증명원) 8. □ 임산부 편의증진 보장법 (임산부확인서) 9. □ 긴급복지지원법 (긴급 복지지원 대상 발생시) 10. □ 지방자치단체장등 기관장 추천 (추천서류) 2) 법적으로 명시되지 않은 대상자 1. □ 새터민(북한이탈주민 등록확인서) 2. □ (월)건강보험료 1인(기준:혼합), 10만원 이하 3. □ 6.25참전·월남전 참전 및 경찰·소방 유공자 및 배우자(유공자증) 4. □ 1인 이하 자영업자(사업자등록증 및 직전 3개년 월평균 매출 1,820만원 이하 부가가치세과세 표준증명원) 5. □ 5인 이하 소상공인(사업자등록증 및 직전 3개년 년평균 매출 10억원 이하 부가가치세과세 표준증명원)

개인 신용정보의 제공 및 활용 동의서

의료비 지원과 관련하여 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제23조 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야

하는 정보입니다. 이에 본인은 한마음사회복지재단중앙회(이하 ‘중앙회’라 칭함)와 관련한 다음의 신용정보를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 이용자에게

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■ 본 동의서는 의료비·기타 지원을 받는 동안 계속 유효합니다.

20   년    월    일       ＊신청인 성명 :                       (자필 서명)

신청서 심사자 확인란	재단 확인란입니다.

■ 복지 대상자에게, 후원 및 금품요구·상품구매·단체가입 등 일절 요구하지 않습니다.

<추천 협조자>

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이름/직함 :

연락처(핸드폰) :